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关于本病例讨论，只是我个人之管窥，不是放之四海的标准。大家都有自己的知识和经验，这里能够抛砖引玉，大家相互启发就起到了本的初衷。目前的已经可以参与讨论，欢迎大家发表自己的观点和意见。感谢大家爱护与支持，也请多批评指正。
本不提供患者看病咨询，就诊请到医院，我们周一三上午门诊，谢谢。
实际这个病例开始诊断有些令人困惑，他的角膜基质云翳不像典型的HSK白斑，而且血管也不是粗大的单支血管，而是在角膜缘开始的毛刷状血管。所以，第一印象还是像泡性角膜炎，加上睑缘也不好，以前的病史，都比较支持免疫性疾病。我们再复习一下当时就诊的照片：上方角膜缘大量新生血管，角膜中央云翳并没有血管长入。
只是因为我感觉周边也有浸润，所以习惯性的坐了一个染色，却意外发现了树枝状的病变！
我们再仔细看看这个树枝状病变，应该是比较典型的单疱病*上皮感染。所以我果断的给予了全身和局部抗病*治疗。尽管当时患者一再提醒我说一年半前我给她用了典必舒后治好了她的病，但是我还是感觉这次是病*感染。
后来治疗5天后患者的表现，大家也都看到了，大部分树枝状浸润消失了！剩下的只是中央的角膜基质明显水肿，而且出现了明显的kp，说明有免疫因素或感染因素存在。
不过树枝状浸润消失的有点太快，而且周边基本没有什么痕迹，这个不是很常见。所以当时判断角膜的免疫反应应该不单纯是单疱病*导致的，应该有泡性角膜炎的作用成份在里面。
因此，在继续给予抗病*治疗的同时，给予了较强的免疫抑制剂－典必舒眼水。当时考虑，如果单纯病*引起的，上皮还有溃疡，一般会继续抗病*治疗，同时全身用一些激素比较安全，局部可以用浓度低一些的技术治疗，密切观察，也可以用一些环孢素或他克莫司协助治疗。
但是因为合并泡性角膜炎，而且当时水肿很肿，合并大量kp，因此，就直接给用了典必舒qid，环孢素眼水qid，更昔洛韦qid。希望尽快控制炎症。
图一：结果3天后复查，水肿明显减轻，染色上皮缺损基本愈合，因不是我看的，其他医生让继续用药。
图二：10天后看我的门诊时，角膜水肿基本消失，角膜透明度好转。因此，给予典必舒减量到bid。
图三：半月后复查，角膜病变稳定，改为环孢素眼水qid，典必舒眼高qn，贝复舒qid，此时我自己更倾向于免疫性角膜病变，跟病*关系不大（不一定对），故未再用抗病*药物。
图四：一月后复查，角膜云翳减轻，只下方角膜内皮面瘢痕明显，无充血。视力恢复到0.12，矫正到0.3。给予环孢素眼水点眼，贝复舒点眼，随诊。
讨论：
这个患者如果是单纯因为HSV-1感染引起的，应该不会造成这种形态的角膜瘢痕，血管也形状也不支持。从一年多前的照片看，更支持泡性角膜炎等免疫性角膜病变。不过树枝状的表现，确实比较支持hsk。
如果有条件的话，应该做HSV-1免疫组化检测，年我曾在《眼科研究》发表过快速免疫组化方法检测HSK，大约半小时就出结果。现在没有实验室，所以也就不做了。
李绍伟,FangJing,GebhardtBM,谢立信.几种常见单疱病*性角膜炎辅助诊断方法的比较.眼科研究,,20:-7.
图五：大家可以看到，免疫组化的染色特异性很高。
另外我们注意到，树枝状浸润与角膜云翳重合度并不高，而且后期治疗主要以激素和免疫抑制剂为主，病变逐渐变薄，而且瘢痕也不像单疱病*常见的形态。因此，我个人认为患者有免疫性角膜病变，合并了hsk感染。
这个病人如果比较谨慎的治疗，应该是抗病*同时，全身用激素，局部谨慎用低浓度激素，密切观察。不过这样的话免疫反应控制会比较慢，最后形成的瘢痕可能更大。
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